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17 marzo 2014

Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el anciano. Individualizar es la clave

La hipertensión arterial es una de las patologías más prevalentes en el mundo actual, con cifras que se acercan hasta a el 25% de la población adulta de los países desarrollados. Estas cifras aún son mayores en la población anciana, debido a cambios propios del envejecimiento, estimándose que hasta un 60% de las personas de mas de 65 años podrían sufrir de hipertensión arterial, sobre todo a expensas de un incremento de la presión arterial sistólica (TAS).

El progresivo envejecimiento de la población, hecho que se prevé continuará en las próximas décadas, hace prever que la hipertensión será un problema sanitario de gran impacto debido a su importante papel en la aparición de eventos cardiovasculares , ya sea un ictus o accidente cerebrovascular (el más relacionado con la hipertensión) o un infarto de miocardio.

El tratamiento de la hipertensión arterial en personas ancianas es un hecho que despertó cierta controversia; actualmente prácticamente nadie discute que resulta beneficioso

tratar la hipertensión en personas de avanzada edad. El tratamiento de la hipertensión arterial reduce el riesgo de aparición de problemas cardiovasculares en general, sobre todo en pacientes que ya han padecido algún evento, bien angina de pecho, infarto de miocardio o ictus/AVC.

Es cierto que en pacientes de más de 80 años es preciso individualizar el tratamiento, ya que en estas edades la hipertensión suele coexistir con otros problemas de salud ligados al envejecimiento. A este respecto publica esta semana la prestigiosa revista médica British Medical Journal un artículo en que relaciona claramente el uso de medicamentos antihipertensivos y la mayor frecuencia de caídas; esto indica que un tratamiento muy intenso en este colectivo podría resultar perjudicial. En concreto, la toma de antihipertensivos para mantener la tensión por debajo de los valores normales aumentó la frecuencia de fracturas de cadera y lesiones craneales en comparación con el grupo que no tomaba tratamiento.

Hay diferentes causas que explican el aumento de presión arterial en los ancianos, la principal es el endurecimiento de la pared de las arterias, con la consiguiente pérdida de distensibilidad y elasticidad y el aumento del grosor de la capa íntima por el depósito de colesterol, calcio y otras sustancias. La principal consecuencia de todos estos cambios es el aumento de la presión arterial, sobre todo el componente sistólico o presión arterial sistólica (PAS). Como hemos dicho antes, todos estos cambios se consideran fisiológicos por el paso del tiempo (esta consideración hacía dudar sobre la conveniencia de tratar la hipertensión en los ancianos), sin embargo, existen diferentes estudios – SHEP, HYVET- que demuestran concluyentemente que tratar la hipertensión en estos pacientes disminuye la mortalidad total y el número de episodios cardiovasculares con resultado fatal y no fatal.

Las medidas no farmacológicas útiles en el tratamiento de la hipertensión en el paciente anciano, útiles también para todas las edades, serían la reducción de peso, disminución de la ingesta de sal (< 6 gramos al día) y alcohol y el aumento de la actividad física.

El tratamiento farmacológico ideal de la hipertensión en el paciente anciano sería el que reuniera eficacia en la reducción de cifras además de presentar los menores efectos secundarios no deseables, de ahí la importancia de individualizar el tratamiento en cada paciente y adaptarlo a cada condición y a la presencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular.

¿Hasta que cifras hay que reducir la presión arterial en ancianos?

En este aspecto existe un intenso debate, dado que una disminución muy importante podría “dejar en deuda” a órganos vitales como el corazón o el cerebro. Pese a que las recomendaciones oficiales son reducir las cifras por debajo de 140/90, es cierto que a veces llegar a estas cifras en el anciano nos resultará mas difícil, por lo que es preciso individualizar el tratamiento y reducir la presión arterial hasta cifras que el paciente tolere, sin límite de edad.

Respecto a las cifras deseables de presión arterial, y para todos los grupos de edad, no solo los ancianos, una reciente revisión de The Cochrane Library (prestigiosa institución independiente que evalúa aspectos de salud basados en la mejor evidencia científica) habla del hecho de que el tratamiento de la hipertensión leve (140-159 TAS o sistólica - 90-99 de TAD o diastólica) en prevención primaria (o sea en las personas que no han tenido ningún episodio cardiovascular, bien sea angina de pecho, infarto de miocardio o ictus) NO ha demostrado hasta el momento beneficios en cuanto a cifras de mortalidad o morbilidad.

Quizás en las personas que no han tenido problemas cardiovasculares previos, habremos de tener en cuenta que cuando intensificamos el tratamiento a fin de obtener cifras más cercanas a la normalidad, el perjuicio que obtenemos en forma de caídas y posibles traumatismos, es mayor que el dudoso beneficio que ofrecería una tensión mas ajustada, según el estudio anterior arriba apuntado y para este grupo de pacientes.

En el tratamiento de la población anciana, el tratamiento con un solo fármaco a veces no resulta efectivo, por lo que es necesario añadir un segundo -terapia combinada- con el fin de acercarnos al máximo a cifras consideradas como normales. En este caso deberemos valorar siempre el balance riesgo beneficio en estos pacientes, ya que de por si más frágiles y más susceptibles de sufrir efectos indeseables.

Finalmente, el control de la presión arterial en el anciano debe ser entendida en el contexto de una valoración global de su estado, en el que se incluyan aspectos clínicos, funcionales, cognitivos y sociales.


BIBLIOGRAFIA

Nuevas evidencias en el tratamiento del hipertenso anciano: evidencias del estudio Hyvet. Coca A, Sierra C, López-Soto A. Euromedice

Actualización de la Guía Europea de la HTA 2009. Coca A,Barrios V, Escobar C, de la Figuera M, Gómez P, Marín R. Ediciones Mayo. Enero 2010

Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD006742. DOI: 10.1002/14651858.CD006742.pub2.

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. 
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

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