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04 julio 2014

Medidas preventivas ¿Qué hacemos con la Aspirina?

Los beneficios de la toma diaria de aspirinaácido acetil salicílico (A.A.S.) en la prevención secundaria cardiovascular, es decir tras haber sufrido un episodio de angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus, están bien establecidos, con un probada reducción de diferentes eventos cardiovasculares en hombres y mujeres.

El papel en la prevención primaria o toma profiláctica diaria todavía está en debate; en este campo el A.A.S. también ha demostrado reducir el número de eventos cardiovasculares e infartos no fatales, pero no hay evidencia de efecto protector sobre ictus, enfermedad coronaria y mortalidad total por todas las causas. En general, en el momento actual, no es una práctica extensible a la población general, ya que no está exenta de riesgos (aumento de sangrado gastrointestinal e intracraneal).

La aspirina o A.A.S fue producido por primera vez en forma de comprimido o tableta en 1901, siendo actualmente el medicamento más utilizado en todo el mundo, con una producción de 40.000 toneladas anuales. Además de sus propiedades analgésicas y antipiréticas, la aspirina o A.A.S es conocida por su efecto en la disminución del riesgo cardiovascular; solo en los Estados Unidos, más de 50 millones de personas toman regularmente una aspirina diaria por esta razón. Le evidencia cardioprotectora de la aspirina data de estudios de los años 60, cuando se observó su efecto inhibitorio sobre las plaquetas o antiagregante plaquetar.

En las siguientes décadas, diferentes estudios han tratado de concretar los beneficios de la toma de aspirina en prevención secundaria cardiovascular (es decir, cuando ya se ha producido un evento cardiovascular tipo infarto, angina de pecho o ictus), ahora ya bien establecidos y aceptados. Sin embargo, los beneficios de la toma diaria de aspirina o A.A.S. todavía no están claros en la prevención primaria, es decir, cuando todavía no se ha producido ningún evento cardiovascular y el paciente permanece asintomático. A pesar de ello, existe gran número de personas que toman su A.A.S. diaria pare prevenir eventos cardiovasculares, todos tenemos conocidos que lo hacen por “prevención”. ¿Es una práctica correcta? ¿La toma diaria de AAS en personas asintomáticas previene de algo? One aspirine a day keeps the doctor away?


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http://ratsdeville.typepad.com/ratsdeville/2008/11/inauguration-de.html
Varias guías clínicas recomiendan el uso profiláctico diario de aspirina para prevención primaria en personas de alto riesgo de presentar infarto, enfermedad coronaria o ictus, pero existe un amplio debate sobre si esto debe ser extensible a la población en general, ya que como es sabido, la toma de aspirina comporta un riesgo de sangrado gastrointestinal e intracraneal. En la decisión sobre la toma o no de A.A.S. de manera profiláctica, el profesional ha de tener en cuenta el balance de beneficios de la toma contra sus potenciales riesgos 
Pese al indudable beneficio del A.A.S. en prevención secundaria (tras un IAM, angina o íctus), se estima un bajo uso de A.A.S en general; menos de la mitad de pacientes que han tenido un episodio isquémico vascular toma un A.A.S diariamente, y solo un 17% de los pacientes de alto riesgo toma A.A.S. profiláctica. Las razones que pueden explicar esta infrautilización pueden ser la falta de conocimiento de guías clínicas, miedo del profesional a episodios de sangrado y falta de diálogo entre paciente y médico sobre beneficios y riego del A.A.S.

Diversos METAANALISIS (estudio estadístico de gran potencia que analiza diferentes ensayos cínicos con el mismo objetivo) sobre la prevención primaria demostraron reducir el riesgo de total de eventos cardiovasculares pero no el riesgo de ictus y de mortalidad total
Este análisis incluía pacientes con diabetes; hay cierta incertidumbre sobre los efectos del A.A.S. en estos pacientes y los últimos estudios demuestran que estos potenciales beneficios se pierden rápidamente y que se necesitaría doble dosis de antiagregante para alcanzar los potenciales beneficios cardiovasculares. Otros estudios han demostrado que cuanto antes se tome la aspirina en un paciente con infarto de miocardio menor es la mortalidad; este hecho invita a tomar una AAS a cualquier persona que presente dolor precordial o torácico sugestivo de infarto de miocardio.

Existe, como hemos dicho un considerable debate sobre la efectividad y el uso de A.A.S. en la prevención primaria sobre todo debido a el riesgo aumentado de sangrado asociado a su uso. Una de las últimas revisiones del United Kingdom National Institute for Health and Research concluye que hay un modesto beneficio en el uso de A.A.S. de manera profiláctica o prevención primaria, por lo que se debe sopesar el beneficio potencial y los riesgos antes de aconsejar y generalizar su uso.

Una nueva área de investigación constituye el posible papel de la aspirina en la reducción del riesgo de algún tipo de cáncer. Pese a que el resultado de algún estudio sugiere el uso de A.A.S. para la prevención del cáncer, todavía ninguna guía clínica ha hecho caso de esta recomendación.

¿Qué dicen las Guías?
  • Diferentes guías clínicas recomiendan el uso de bajas dosis de A.A.S para la prevención de eventos cardiovasculares, no así para la prevención de cáncer (pese a existir evidencia a largo plazo sobre todo en cáncer colorectal, y en menor medida también en esófago, pulmón, mama, oral, estómago y próstata). Varios estudios están en marcha para aclarar el posible efecto de la aspirina en la prevención del cáncer y efecto en su mortalidad.
  • En una revisión de sus Guias en 2009, la United States Preventive Services Task Force, una de las asociaciones americanas para la prevención de más prestigio, recomendaba el uso de AAS en hombres de 44 a 79 años con alto riesgo para tener infarto de miocardio y en mujeres de 55 a 79 con alto riesgo para ictus.
  • La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular para enfermedad cardiovascular. En 2010, una publicación de la American Diabetes Association concluye que la toma de A.A.S. produce una modesta reducción en infarto de miocardio e ictus pese a que no había evidencia no concluyente. Recomienda la toma de A.A.S. en pacientes que presenten un cálculo de riesgo cardiovascular de un 10% a los 10 años siempre que no tengan riesgo de sangrado o historia de úlceras gastrointestinales.
  • La iniciativa Million Hearts, promovida por el departamento de Salud de los Estados Unidos que pretende evitar 1 millón de infartos e ictus en un periodo de 5 años mediante estrategias costo efectivas, propone el control de la presión arterial, colesterol, dejar de fumar y el uso diario de A.A.S.
En resumen , aunque la recomendación de la toma diaria de A.A.S. a dosis bajas ya aparece en varias guías, todavía hay debate de expertos acerca del valor de esta práctica en población con bajo riesgo, debido al aumento de la tasa de sangrados gastrointestinales e intracraneales que se produce en este grupo de pacientes comparado con los que no lo toman. En el momento actual, dado que no existen herramientas adecuadas para valorar riesgo de sangrado e identificar pacientes más susceptibles, por lo general se aboga por informar y asesorar al paciente de riesgos y beneficios de la toma de A.A.S., no recomendándose extender este hábito a la población general.


Bibliografía: