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19 marzo 2015

Nuevas evidencias en el tratamiento de la Hipertensión

Durante este último año han surgido nuevas evidencias respecto a las mejores estrategias en el tratamiento de la hipertensión arterial. Un artículo de la revista Medscape Familiy Medicine resume estos nuevos hallazgos o recomendaciones que nos ayudan en la estrategia del tratamiento de la hipertensión.

La primera cuestión que se aborda es si deben ser tratados los pacientes que presentan una hipertensión moderada (TAS 140-159 y TAD entre 90-99). Una revisión de la Cochrane Library (organización que realiza revisiones sistemáticas de gran calidad en busca de la mejor evidencia de cada problema clínico) que incluye más de 9000 pacientes con cifras de hipertensión moderada no encontró diferencias significativas entre grupos de pacientes tratados con un antihipertensivo y los tratados con placebo (sustancia inactiva) en resultados de enfermedad coronaria, ictus y eventos cardiovasculares totales, incluida muerte. Parece ser sin embargo que el tratamiento de la hipertensión moderada proporciona una pequeña prevención sobre eventos cardiovasculares a corto término. Deberemos elegir un agente de primera línea con los menores efectos secundarios posibles.


¿Es beneficiosa la restricción de Sodio? 

Un metaanálisis (estudio epidemiológico de gran potencia) que incluyó 34 ensayos clínicos encontró una reducción de 5,39 mm de Hg en la TAS y un 2,82mm de Hg en la TAD, cifras importantes desde el punto de vista de la población examinada. Estas reducciones se encontraron tanto en pacientes con hipertensión como en normotensos.

¿Cuanto deberíamos restringir el sodio? 

Las guías clínico-dietéticas americanas recomiendan una reducción de sodio a menos de 2300 mg para la población general y de 1500 mg para la población de riesgo incluidos afroamericanos, adultos mayores de 51 años y personas con hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica. A pesar de esto parece que no hay evidencia al respecto para algunos grupos poblacionales. Parece ser que la reducción de sal en la dieta no mejora la aparición de eventos cardiovasculares a corto o largo plazo. Se debería, en cambio, limitar la ingesta de comida preparada, la cual lleva grandes cantidades de sal oculta en sus fórmulas preparadas.

En cuanto si el potasio puede ayudar... 

Un metaanálisis que analizó 22 ensayos clínicos demostró que la ingesta de potasio (más de 4700 mg/día) se asoció a cifras de reducción de TAS, sin embargo, el consumo medio en América se sitúa en cifras menores, en torno a 2640 mg/día. Los alimentos con más alto contenido en sodio son los higos, miel, algas, ciruelas pasas, nueces, cereales y germen de trigo. 

En general las personas sanas, con función renal normal no presentan problemas con un aporte de potasio diario mayor a 4,7 gramos, siendo el exceso excretado con facilidad por la orina. Sin embargo, la presencia de insuficiencia renal con creatininas superiores a 1,8 mg/dL, diabetes, insuficiencia cardíaca o insuficiencia suprarrenal, presentan limitaciones en la excreción de potasio, lo que puede a su vez ser agravado por fármacos tales como IECAs, ARA 2, espironolactona, triamterene y amiloride. En estas condiciones el riesgo de hiperpotasemia hace necesaria una evaluación individual con apoyo de controles seriados de potasio plasmático.

En el caso de iniciar tratamiento diurético, ¿deberíamos usar clortalidona o hidroclorotiazida? 

Un estudio reciente realizado en Canadá con casi 30.000 individuos mayores de 65 años o mayores sin ninguna hospitalización por eventos cardiovasculares en el último año fueron tratados con clortalidona o hidroclorotiazida indistintamente. El riesgo de muerte o de eventos cardiovasculares fue similar en ambos grupos, siendo el grupo de la clortalidona el que tuvo mas episodios de hospitalización por hiponatremia y/o hipopotasemia.

¿Qué dice la guía clínica del Joint National Committee 8? 


Algunas de sus recomendaciones son:
  • Comenzar tratamiento en mayores de 60 años con cifras mayores de 150 de TAS y >90 de TAD. 
  • Comenzar tratamiento con cifras de 140/90 en pacientes en el intervalo de 18 a 60 años, incluidos diabéticos. 
  • En pacientes de raza blanca, comenzar tratamiento indistintamente con una tiazida, bloqueador del calcio, IECAs o ARA2.

Funte bibliográfica:

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