Retos ante el paciente mayor hipertenso pluripatológico

El pasado 12 de Noviembre tuvo lugar en Barcelona la Primera Jornada compartida en Hipertensión arterial (HTA) y Riesgo Cardiovascular (RCV) entre la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular del Hospital Clínic de Barcelona y la Atención Primaria de su área territorial de influencia Barcelona Esquerre, entre la cual se encuentra el Centro de Atención Primaria donde trabajo. Tuve la gran oportunidad de formar parte del grupo de trabajo para organizar los temas a tratar. En este caso, el Dr. Miquel Camafort (Medicina Interna, Unidad de HTA) y yo misma tuvimos el placer de preparar conjuntamente la sesión a tratar presentando un caso clínico en primer lugar para así posteriormente ir presentando el mensaje que quisimos compartir con la audiencia. 

He aquí una foto de la presentación...

Nuestra sesión titulada "Retos ante el paciente (mayor) hipertenso pluripatológico" pretendía, en una primera parte repasar una de las patologías que condicionan con más frecuencia los ingresos y reingresos hospitalarios en mayores de 65 años, la insuficiencia cardíaca (IC), haciendo un recordatorio del diagnóstico de IC y del algoritmo de tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida (IC sistólica). Para ello nos basamos en la Guía de práctica clínica de la ESC sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica 2012. En una segunda parte discutimos las particularidades a tener en cuenta en los pacientes mayores hipertensos pluripatológicos y los objetivos terapéuticos a considerar, basándonos, entre otra literatura científica (ver al final del post recomendaciones bibliográficas), en la Conferencia de consenso publicada online en Junio 2014 en la revista Medicina Clínica: Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años.(1) Este documento (de consenso) tiene como objetivo proponer unas pautas de actuación prácticas de prevención cardiovascular primaria y secundaria en la población de 80 y más años de edad, realizando una serie de recomendaciones sobre la modificación del estilo de vida y el tratamiento farmacológico de los principales factores de riesgo cardiovascular.

Los sujetos muy ancianos, de 80 o más años de edad, constituyen el grupo de edad de más rápido crecimiento demográfico en los países desarrollados. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y  representan una importante causa de discapacidad en este grupo de edad. Sin embargo, son muy escasas las evidencias científicas disponibles que respaldan la toma de decisiones sobre prevención cardiovascular en dichos sujetos. Las escalas de riesgo actualmente disponibles no son aplicables en los ancianos, y, además, están centradas en el riesgo de muerte cardiovascular y no aportan información sobre factores que han mostrado ser de capacidad pronóstica relevante en esta población (incapacidad funcional, demencia). Los ancianos forman un grupo muy heterogéneo de pacientes, con diferentes grados de comorbilidad y de capacidad funcional y cognitiva. Además, los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicación de fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio. Por tanto, la toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral.(1)

A efectos prácticos, creo que las ideas clave para llevarse a casa serían:

• A la hora de establecer un plan terapéutico en el paciente mayor deberíamos individualizar, centrándonos en la persona más que en la enfermedad, basándonos en un adecuado juicio clínico, y en la valoración geriátrica integral global del paciente realizándo un cribado de funcionalidad, deterioro cognitivo, depresión y malnutrición.
• A la hora de decidir la indicación de modificaciones en el estilo de vida y fármacos para la prevención cardiovascular será importante tener en cuenta la relación riesgo/beneficio y la posibilidad de que el paciente presente complicaciones con el tratamiento, como hipotensión ortostática, insuficiencia renal o alteraciones musculares.
• El objetivo general de tensión arterial (TA) en los pacientes hipertensos de 80 años o más no frágiles sería menor o igual a 150/90 mmHg (nivel evidencia A) y, en caso de pacientes frágiles menor o igual a 160/90 (nivel evidencia E).
• Tanto en el paciente mayor frágil como en el no frágil evitar descensos de la TA sistólica <120 y de la TA diastólica <80 mmHg.

Os dejo la presentación a continuación, aunque no contemple la discusión y preguntas surgidas a lo largo de la presentación y que sin duda enriquecieron aún más la sesión. Desde aquí, ¡gracias a los asistentes por participar!

Reptes en l'atenció del pacient gran hipertens pluripatològic from Marta Puig-Soler

Nota: 
 La presentación está en catalán, ya que fue el idioma de la jornada.

(1) Gómez-Huelgas, Ricardo; Martínez-Sellés, Manuel; Formiga, Francesc; Alemán Sánchez, José Juan; Camafort, Miguel et al.(2014). Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica vol. 143 (3) p. 134.e1-134.e11

Bibliografía recomendada:

• Tratamiento de la HTA en el anciano. Idividualizar es la clave. Dr. Alfonso Pérez Jimenez. Blog del Hipertenso, 17/3/14.
• Gómez-Huelgas, Ricardo; Martínez-Sellés, Manuel; Formiga, Francesc; Alemán Sánchez, José Juan; Camafort, Miguel et al.(2014). Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica vol. 143 (3) p. 134.e1-134.e11
• Gómez-Huelgas, R. et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Médicina Clínica Vol. 140. Núm. 03. Febrero 2013
• Gómez-Huelgas, R. et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-45
• Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/
• John J.V. McMurray et al. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65:938.e1-e59 - Vol. 65 Núm.10
• Abordaje de la hipertensión arterial en el paciente anciano. Roca, Francisco Valls (2014). SEMERGEN - Medicina de Familia vol. 40 p. 3-9
• Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64
• Grupo de expertos del PAPPS. Actividades preventivas en los mayores. Iñaki Martín Lesende, Jesús D. López-Torres Hidalgo, Ana Gorroñogoitia Iturbe, M. Canto de-Hoyos Alonso, José Miguel Baena Díez y Yolanda Herreros Herreros. Grupo de Actividades Preventivas en los Mayores del PAPPS. Aten Primaria. 2014;46(Supl 4):75-81.