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20 diciembre 2013

Prevención secundaria tras un infarto agudo de miocardio (IAM). ¿Y ahora qué?

El manejo a corto plazo de las personas que han tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) ha cambiado drásticamente en los últimos tiempos, lo que ha supuesto un aumento de la supervivencia  comparado con no hace mucho tiempo atrás.

Tratamientos más efectivos que incluyen intervenciones invasivas precoces en las arterias coronarias  (afectadas en el proceso del infarto) hacen que el pronóstico de estos enfermos   haya mejorado sensiblemente respecto a décadas pasadas. Nuevos planes de atención rápida ante un episodio isquémico, como por ejemplo el código IAM, permiten una mayor rapidez de atención al paciente que está sufriendo un infarto de miocardio, siendo posible si las condiciones son favorables encadenar en pocas horas un procedimiento de revascularización como puede ser la colocación de un stent en la arteria dañada, evitando así un mayor daño en territorio cardiaco afectado. 


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Este claro avance en la fase precoz de la enfermedad  nos hacen preguntarnos sobre qué intervenciones serían más efectivas en  periodo inmediatamente posterior al infarto (prevención secundaria) de cara a evitar un nuevo episodio isquémico, ya sea una angina de pecho o un nuevo IAM.
A este respecto, la prestigiosa revista científica  British Medical Journal  publica recientemente un artículo en el cual trata sobre las  siguientes cuestiones:
¿Debemos utilizar fármacos como aspirina, betabloqueantes, clopidogrel u otros agentes antiplaquetarios  tras un IAM? ¿Deberíamos  ofrecer servicios específicos de rehabilitación cardiaca a un paciente tras el infarto? ¿Qué cambios en el estilo de vida son recomendables tras un episodio de IAM?

Os remito a las recientesrecomendaciones  de las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence), basadas en la mejor evidencia disponible a este respecto a fecha actual. Muchas de ellas son ya conocidas y parecen obvias, pero no por ello son fáciles de realizar, ya que el  estilo de vida no saludable suele estar bastante arraigados en este tipo de pacientes.

Las principales novedades están basadas en la necesidad de rehabilitación cardiaca precoz y en la utilización de nuevos agentes antiplaquetarios.

  • Estilo de vida: Tras un IAM es indispensable dejar de fumar, mantener un peso adecuado, consumo moderado o nulo de alcohol  y realización regular de ejercicio físico. Concretando un poco más todos estos aspectos, la dieta debe estar basada en la variedad mediterránea con consumo de verdura, productos frescos, pescado, fruta variada, aceite de oliva…. Respecto al ejercicio, 20 ó 30 minutos al día sería suficiente, adecuado a cada persona y siempre realizando la actividad  de manera progresiva. Recordar que cualquier ejercicio es mejor que ninguno. Una nueva recomendación sería que no es necesaria la introducción extra de pastillas o suplementos de ácidos grasos Omega 3, ya que no existe evidencia de beneficio en prevención secundaria al respecto (nueva recomendación 2013).
  • Rehabilitación cardiaca: La rehabilitación cardíaca debería ofrecerse a todas las personas que hayan sufrido un IAM, bien en Hospital, a nivel de la Atención Primaria incluso en el propio domicilio del paciente, explicando los beneficios del programa, incluyendo la disminución de la mortalidad y la mejoría de la calidad de vida. Los Hospitales deberían disponer de programas específicos de rehabilitación cardiaca y ofrecerlos a los pacientes lo antes posible tras sufrir el IAM.
  • Fármacos: Se debería ofrecer al paciente  ofrecer fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina – IECAS-  de manera indefinida. La aldosterona también sería útil en pacientes que desarrollan fallo cardiaco o disfunción sistólica tras el IAM. Se debería ofrecer ácido acetil salicílico (AAS) a bajas dosis  tras el IAM y continuar con él indefinidamente. Si  existe intolerancia  o contraindicación considerar clopidogrel  como alternativa. La combinación de AAS + clopidogrel  durante al menos 12 meses en personas con IAM con elevación o no del segmento ST del ECG.

Además de estas recomendaciones, la guía ofrece otras sobre nuevos agentes antiplaquetarios diferentes a AAS o clopidogrel (prasugrel, ticagrelor) y las situaciones donde estarían indicados. La guía también se refiere a otros agentes útiles tras el infarto de miocardio, como los beta bloqueantes, que clásicamente ya han demostrado beneficios en cuanto a supervivencia.


Las próximas áreas de trabajo a este respecto ya están definidas, y consistirán en adivinar que fármacos o combinación  demuestran más supervivencia tras la revascularización precoz o la no revascularización en un paciente que ha sufrido un IAM, la duración del tratamiento con agentes antiplaquetarios tras la imposición de un stent, etc…

Los programas de rehabilitación cardíaca deberán ser una realidad para así mejorar el pronóstico  de estos enfermos, pero para que funcionen debidamente deberá mejorar la interacción entre la Atención Primaria y la Hospitalaria, que pese a los esfuerzos de estos últimos años todavía están lejos de tener una conexión adecuada para obtener un máximo rendimiento de estos programas, al menos en nuestro país.

BIBLIOGRAFIA

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